栄光サイエンスラボの特別実験 お申込み

【栄光サイエンスラボの特別実験】お申込みフォームです。
【特別実験ページ】より、お申込みご希望の教室名、講座名、開講日時をご確認の上、フォームへご入力ください。


※栄光サイエンスラボに通学中の方は、【通学中の方専用のお申込みフォーム】へご入力ください。
  1. STEP1[入力]
  2. STEP2[確認]
  3. STEP3[完了]
受講希望教室
保護者氏名(漢字)
保護者氏名(カナ)
お子さま氏名(漢字)
お子さま氏名(カナ)
性別
生年月日
年  月 
24年4月からの学年(年長の方は「未就学児」をお選びください)
郵便番号
-
都道府県
市区町村名
番地
建物名、号室
電話番号
メールアドレス
ご希望の講座をお選びください。
ご希望日時(教室・講座によって開講日時が異なります。ご確認の上、ご記入ください)
同じ教室でもう1つ別の講座もご希望の方は、こちらからお選びください。
2つ目の講座のご希望日時(教室・講座によって開講日時が異なります。ご確認の上、ご記入ください)
同じ教室でもう1つ別の講座もご希望の方は、こちらからお選びください。
3つ目の講座のご希望日時(教室・講座によって開講日時が異なります。ご確認の上、ご記入ください)
栄光にお通いの方は教室名を入力してください。未回答の場合、通常料金でのご案内となりますのでご注意ください。
何をご覧になって「特別実験」を知りましたか?
その他ご要望やご質問などございましたらご記入ください。

今後、当社または当社グループ企業より各種サービスに関するご案内をお送りいたします。「個人情報の取り扱いについて」をお読みいただき、保護者がご同意いただいた上で、確認画面へお進みください。

個人情報の取扱いについて

スマートフォンなどで上記が読めない方はこちらをご確認ください。